Catástrofes neurológicas en el paciente quirúrgico

Peligros neurológicos

La actividad quirúrgica es una de las fuentes de iatrogenia más importantes que existen. Cualquier cirugía supone un riesgo de complicaciones por el simple hecho del acto quirúrgico, en el que se produce una “intromisión” en la superficie o en el interior del organismo. Cuando las soluciones médicas no son suficientes, la opción quirúrgica es la única posibilidad terapéutica que le queda al paciente, y debe considerarse la opción quirúrgica aun a costa de complicaciones seguras. Éste es el caso de las intervenciones de urgencia, en las que es necesario actuar incluso cuando no se ha conseguido llegar a un diagnóstico concreto. Sin embargo, las posibilidades de complicaciones neurológicas no son exclusivas de las técnicas quirúrgicas de urgencias, sino que también pueden aparecer incluso en la cirugía programada más sencilla. Por otro lado, el aumento de la esperanza de vida hace que cada vez se apliquen más técnicas invasivas que en épocas pasadas se habrían descartado por razones de edad, con lo que, considerando la mayor posibilidad de complicaciones neurológicas en pacientes ancianos, a pesar de los esfuerzos en la detección de los pacientes más vulnerables, las complicaciones neurológicas no disminuirán. En íntima relación con la actividad quirúrgica se encuentra la técnica anestésica. En este contexto, las complicaciones con las que el paciente sale del quirófano no están totalmente relacionadas con la cirugía, sino que están provocadas por la anestesia.

Anestesia general 

El estudio de las complicaciones neurológicas perioperatorias es difícil, pues carecemos de estudios epidemiológicos descriptivos sobre la morbimortalidad en la anestesia; porque no son sufi cientes las grandes series de pacientes en las que se estudian las complicaciones poco habituales; porque muchas de las complicaciones neurológicas provocadas por la anestesia pasan desapercibidas por ser menores y desaparecer espontáneamente con el paso del tiempo, o porque quedan oscurecidas por situaciones más complejas en las que es difícil llegar a un diagnóstico de certeza de la causa responsable de la lesión. Afortunadamente, aunque todos conocemos casos, las complicaciones neurológicas relacionadas con la anestesia son relativamente infrecuentes. Como dato aproximativo a su frecuencia, en la revisión más extensa que hay (24.255 pacientes) sólo se detectó un 0,4% de complicaciones neurológicas1 . Estas complicaciones surgen con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes personales previos de ictus, cardiopatías, hipertensión arterial en tratamiento o desconocida, diabetes, entre otras, y por lo tanto la identifi cación de riesgos se convierte en un hecho fundamental. En la mayoría de los casos es difícil identifi car una única causa responsable directa, debido a los numerosos factores a los que se ve sometido un paciente durante el acto anestésico-quirúrgico, y no se puede descartar a priori que la complicación sea un acontecimiento que coincide en el tiempo por azar, donde el acto anestésico no es responsable de la complicación. El problema fundamental en las complicaciones neurológicas de la anestesia, más que la frecuencia, es la gravedad. Las complicaciones neurológicas ocasionan graves secuelas, algunas de ellas de carácter irreversible, generadoras habituales de confl ictos judiciales. En este sentido, aunque su frecuencia no sea superior al 0,4%, las complicaciones neurológicas suponen el 30% de las demandas legales que se presentan contra los anestesiólogos2 . El estado de coma postanestésico supone la mayor expresión de catástrofe en anestesia. La incidencia de esta complicación varía en las series entre un 0,04 y un 0,6%3 . Las causas que pueden llevar a un coma postanestésico son muy variables. La más frecuente es la hipoxemia, que supone el 60% de los casos. Las etiologías posibles están expuestas en la tabla 1. Los comas y las secuelas centrales irreversibles ocupan el tercer lugar en las reclamaciones contra anestesiólogos, suponiendo entre el 11 y el 12% del total de procesos judiciales contra anestesiólogos. Para contrarrestar la aparición de estas graves complicaciones, se tiende a evitar en lo posible la anestesia general.

Anestesia locorregional 

Se ha demostrado que los bloqueos nerviosos periféricos son más eficaces en el control del dolor, en la reducción de la incidencia de náuseas y vómitos, el acortamiento de la estancia hospitalaria, la mejora de los resultados quirúrgicos y el índice de satisfacción de los pacientes. Además, en los últimos años se dispone de nuevos fármacos y materiales que hacen aumentar el interés de los anestesiólogos por la anestesia locorregional y por estas técnicas en particular . Estas técnicas reducen la posibilidad de complicaciones neurológicas si se aplican siguiendo unas normas específicas, por lo que han supuesto un avance importante a la hora de manejar determinados tipos de pacientes.

Anestesia neuroaxial 

Dentro de la anestesia hay que hacer una mención específica a la anestesia neuroaxial, en la que se producen complicaciones neurológicas con más frecuencia que en otros tipos de procedimientos anestésicos. Con una frecuencia creciente se utiliza este tipo de anestesia en obstetricia y traumatología y cirugía ortopédica. Según las diferentes series, las complicaciones neurológicas son tan habituales como en la anestesia general, pero, en su mayoría, más leves. Se producen lesiones transitorias en un 0,01-0,8%, y lesiones permanentes en el 0,02-0,07% de los casos5 . como por ejemplo: Hipoxemia  Dificultad de intubación Desconexión a ventilación mecánica Fallo de ventilación mecánica, etc. Parada cardíaca Hipovolemia Embolias Alteraciones del ritmo Isquemia miocárdica Baja incidencia de causas de origen metabólico, o los accidentes vasculares, o pacientes obstétricas con eclampsia
Webgrafia: https://pdf.sciencedirectassets.com/280280/1-s2.0-S0213485310X70049/1-s2.0-S0213485310700542/main.pdf?X-Amz-Security-Token=AgoJb3JpZ2luX2VjECgaCXVzLWVhc3QtMSJIMEYCIQCZyZtLClMQtTNrFMyNE7xOAD6Y5owk0fA0zK3a5SRf0gIhAK8MNggMu6HyrDi%2B%2FQF%2BMfUPZHo2lhhTHBw0mJ3MuzcpKtoDCCEQAhoMMDU5MDAzNTQ2ODY1Igw4CVUVi5FSw7Wi0nAqtwMtyEGdsk8tR2OWyXWTJOQU2a8PvegLC%2BCiARc4Q4vDlqo3VSkeJwZ5D3oddj6QNFhATpq%2BbdmMOpSJR6V7WSceYKY3ZnxovwH867Z5d71WvVZiPQmYy6oNNXQ7wBsZKEgLI7STL9lv1%2FBXqh84hoWZc%2Bnwj0zfXzvCChqlVp1BFiRJck%2FXgwlREmVLMiN8MPGJW5Mz4bpIM%2B%2F%2BHPvjd29%2BPpIiR%2B2V8jOQE36jyZBmoPMzWUd7QHMgq9AMNvtU4Ppy%2FnATV8XU7CtPlue2YUbdRzPIANs6fLuiUBDen0FjCsVnhxZDk6c6yekgAKtL8nxmEtxOo%2Fi9T4Ch%2FcBl6U1IXL554wTIF3xnGWbGPPjcP8eQ%2Fe5WxiiwPXGv3vmrkp0ZuOjXzm4gvTFEs8xLN6Q0oRJ0dhYTd27BM1zKZyY2i%2BUfxOXoqvaB76k0WeQ0Q%2ByqVbBbOSu%2FDcSxa2UTx4e14xSfaZriOBmcymJ3XP3S2H70r00m8SO48rFFOIpNPMfa6Qx2A2CdFtKeDk2%2BryPzcpClvuxlE2qMiXNvya8cg6eKr1%2Fs1yCMZ2t%2Bc8Hf%2FmLB5FsCRDdyMMzoju0FOrMBDk53wwIALSiV1ci0SHXLroWafVRZf25wXCT8Bk6xTORLK0zxn8hhSO%2FQ%2BMhRRFl%2FJ1QWW%2B6HK%2B67FOEgAxsan%2BLWiqYX2fMJB6EFeh1Fc8ynwpDjiwI34CjFd%2BMuFTwchd2iudIsDwEvMu5hWbLt30p4KHgSaBMZnDWtE3ApjDuOCVTwJsbD7OulvSmmoX%2F7UhF37r80JmItjUaO89MOE5mgxqmOm9GsdpFhvMUu4FN9QKY%3D&X-Amz-Algorithm=AWS4-HMAC-SHA256&X-Amz-Date=20191014T010910Z&X-Amz-SignedHeaders=host&X-Amz-Expires=300&X-Amz-Credential=ASIAQ3PHCVTYTY5BHINF%2F20191014%2Fus-east-1%2Fs3%2Faws4_request&X-Amz-Signature=3aa1f6c78ea3655f33707b12af8b03d1266c186933aa787b9749cfdc3f1d1d2f&hash=99c8cd538a516e8073287eeb11c5368f6da9e9c9b1d3f13b9a2d0582094c408e&host=68042c943591013ac2b2430a89b270f6af2c76d8dfd086a07176afe7c76c2c61&pii=S0213485310700542&tid=spdf-1726e356-1c36-408d-a4c9-c4c83cfc37fe&sid=0c230f0584f6c24a5e0b291-8d6c8809e5a3gxrqb&type=client